TABLERO DE MARYLAND DE LA FARMACIA
FORMA e INFORMACIÓN de la QUEJA
Consumidor Querido:
Se une la forma de la queja usada
por el tablero de la farmacia para reconocer y para actuar sobre quejas de
consumidor. Llene el formulario por favor y vuélvalo a la dirección abajo.
Tablero de Maryland de la farmacia
Avenida De 4201 Patterson
Baltimore, Maryland 21215
Usted puede enviar por telefax
la forma al tablero en (410) 358-6207
O usted puede enviar la forma
como accesorio del email a: MDBOP@DHMH.STATE.MD.US
Como recordatorio, las quejas
referentes a los precios de prescripciones se deben referir la división de la
protección al consumidor de la oficina del general del abogado situada en el
lugar de 200 Santos Paul, piso del th 16, Baltimore, Maryland 21202.
Usted puede también archivar una queja en línea, su Web site es: http://www.oag.state.md.us/consumer/index.htm
.
Miramos adelante a asistirle
con su queja y le mantendremos puesto al día en cuanto a su estado.
Otros números de teléfono
importantes para las quejas y protección al consumidor:
Fraude De Medicaid
410-576-6521
Agencia De la Protección al
consumidor 410-576-6550
Centro Del Veneno De Maryland 800-222-1222
Programa De la Ayuda De la
Farmacia 410-767-5398
Tablero De los Médicos
410-764-4777
Tablero Del Oficio de enfermera 410-585-1900
Tablero Dental
410-402-8500
Oficina De un Negocio Mejor De
Maryland 410-347-3990
Departamento la salud e
Higiene Mental
Tablero de Maryland de la Farmacia
Avenida De 4201 Patterson
Baltimore, MD 21215-2299
410-764-4755
enganchado
a la distribución de las drogas de la prescripción en Maryland.
B. Si su queja se refiere a la disposición de los servicios de
la farmacia alguien
quién
usted cree debido no se licencia, esta información debe también estar
remitido
al tablero.
C.
Observe por favor que el
tablero no tiene autoridad para manejar o para resolver quejas referentes a la
facturación, tasando, cobertura, reembolso y las materias puramente económicas
similares del donde los hechos no aparecen apoyar una demanda el fraude o mala
representación. Sin embargo, referimos
tales quejas a la educación de salud y a la unidad de la defensa en la división
de la protección al consumidor de la oficina del abogado General.s. Le
notificarán si el tablero hace esta remisión.
D.
Su queja se debe someter en
la escritura. Si le perjudican y no puede escribir su queja, concierte una cita
para dar su queja en persona.
E.
Sea por favor tan exacto y tan completo como sea
posible.
F.
Dé un plazo por favor de la
hora para el tablero de terminar su investigación. Todas las quejas serán
actuadas sobre.
1. Nombre de
Complainant:
a.
Dirección:
b.
Teléfono casero #:
c.
Teléfono del negocio #:
2.
Nombre de la persona que prepara esta queja
si diferencia de antedicho (# 1):
a. Dirección:
b.
Teléfono casero #:
c.
Teléfono del negocio #:
3. Nombre
del pharmacist(s) nombrado en queja:
a. Nombre de la farmacia implicado en queja:
b. Dirección de la farmacia implicada en queja:
4. Contra si su queja está un distribuidor de drogas, dé por
favor:
a. Nombre de la firma:
b.
Dirección:
5. Si usted ha hecho una queja a cualquier otra agencia de estatal,
a asociación profesional, etc. sobre esta materia, indique por favor sus
nombres y las direcciones abajo:
6. Si su queja implica una droga de la prescripción, anote
por favor toda la información que aparece en etiqueta de la prescripción o
incluya una fotocopia CLARA de la etiqueta:
7. Feche
el incidente ocurrió:
En
sus propias palabras, indique en tanto detalle como sea posible la naturaleza
exacta de su queja. Utilice tantas hojas adicionales del
papel como necesario,
numere las páginas y firman cada hoja en el fondo.
9.
Tiene usted discutido su
queja con los farmacéuticos o la firma sobre la cual
usted
se está quejando: Sí No
10. Indique los nombres, la dirección y los números de
teléfono de todas las personas que atestiguaron
o puede tener cualquier información adicional sobre su
queja.
11. Indique el nombre del el médico u otro el prescriber
autorizado que proporcionó
prescripción para la medicación
implicada en su queja:
nombre del
a. Prescriber.s:
dirección del b. Prescriber.s:
número de teléfono
de la c. Prescriber.s:
12. Usted consiente lanzamiento al este tablero y su
investigación de médico
expedientes referentes le y este incidente cualquier
hospital o institución relacionada
¿o médico? Sí
No
13.
13.
I POR ESTE MEDIO DELARE Y AFIRMAN BAJO PENAS De PERJURY
QUE LAS MATERIAS DISPUESTAS EN LA QUEJA PRECEDENTE SON VERDADES Y CORRIGEN, AL MEJOR DE MI CONOCIMIENTO, INFORMACIÓN, Y
CREENCIA.
Firma de Complainant:
Fecha:
Firma la persona que prepara queja, si no la persona
arriba:
Fecha:
G:\Forms\complaintform.bop
(revisado 11/26/01)